引言：人民健康需要全社會共同關注，專業健康險公司是重要創新力量之一。如何實現服務人民健康的使命？近年來，太平洋健康險有頗多創新舉措。2022年，推出20年保證續保“藍醫保”長期住院醫療險。在剛剛過去的第七屆進博會上，“藍醫保”再次升級，首次不限疾病全面放開外購藥械；首次覆蓋線上線下門急診責任，打通12家公立醫院“醫保+商保”理賠直付。在企業用戶端首推“醫賠通”，成為每位員工的就醫幫手、理賠助手。2024年10月，太平洋健康險與華西醫院聯合研發的“肺結節保障式全程管理數字化療法項目”順利通過專家論證，這是國內首個醫療級別的帶病人群保障醫療方案。這一系列帶有首創特點的動作，持續成為行業熱點。
中央金融工作會議指出，要做好科技金融、綠色金融、普惠金融、養老金融、數字金融“五篇大文章”，為保險業支持經濟社會高質量發展指明了方向。保險業要充分發揮經濟減震器和社會穩定器功能，在服務中國式現代化中發揮好行業價值和社會責任，積極踐行保險的政治性、人民性。
商保發展大勢已成
從國家戰略看，“健康中國”正在深入推進，黨的二十大報告明確提出“要保障和改善民生，健全可持續的多層次社會保障體系，積極發展商業醫療險”。“十四五”全民醫療保障規劃鼓勵保險公司開發與基本醫保相銜接的商業健康險產品，更好覆蓋基本醫保不予支付的費用。
從行業政策看，今年9月，國務院發布保險業新“國十條”，明確提出一系列具體要求，“要擴大健康保險覆蓋面，將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入保障范圍”，“推動商業健康保險與健康管理深度融合”，“探索推進醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息交互”，“鼓勵面向老年人、慢病患者等群體提供保險產品”。地方政府也愈加關注商業健康險對生物醫藥產業創新發展的積極作用，北京、上海、廣州等多地已有相關政策出臺。
從醫保改革看，國家醫保主管部門深入推進醫保支付方式改革，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確2022到2024年將全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。隨著醫保支付改革的深入，商業健康險在多層次醫療支付體系中的作用將進一步凸顯，特別是滿足多元化醫療需求的國際醫療、特需醫療有望迎來新機會。
從醫療行業看，醫院更加關注醫保與商保的協同發力，我們合作的華西、瑞金等頭部三甲醫院的院方領導正在主動推進或親自參與商保支付創新，特別是在細分病種領域，開發帶病人群的保障式醫療解決方案，提升患者生存質量，降低患者醫療費用負擔，促進商保與醫療的結合。
從數據要素看，經過四年醞釀和建設，近期醫保信息平臺與商保信息平臺成功實現了“總對總”對接及信息共享。保險公司已能通過該平臺進行核保、核賠的數據調用，以及快賠所需的客戶就診信息調用，未來還將實現定價數據的分析支持，支撐更多差異化的產品創新，商業健康險將迎來新的發展機遇。
從健康險市場看，2024年1-9月，商業健康險保費收入為8,226億元，按月平均保費預測，健康險市場或將首次突破萬億大關。行業已經渡過了重疾險的發展波動期。隨著籌資能力的持續攀升，商業健康險在醫療支付中的話語權將會顯著提升。
我們越來越清晰地看到，社會各界的協同發力，集聚成新驅動因素，商業健康險發展大勢已經形成。作為從業者，我們應該慶幸，能夠身處這樣一個行業新周期的起點。作為專業健康險公司，如何追趕行業發展大勢？近年來，我們已經有了一些實踐。
民生痛點就是創新發力點
老齡化社會對商保提出新要求。從衛生經濟學看，我國人口老齡化進程加劇，對經濟和社會發展提出新的挑戰。過去十年，全國衛生總費用持續增長，從2013年的3.2萬億上升至2023年的9.1萬億，復合增速達11.1%。學術界普遍認為，65歲及以上老年人群的人均醫療費用是65歲以下人口的2.7-4.8倍。當前商業健康險首次投保年齡上限通常設定在55-60歲，能夠覆蓋高齡客群的產品仍然匱乏。老齡人口醫療花費大，卻沒有商業健康險可買，就是民生痛點。為積極適應老齡化社會的發展要求，太平洋健康險與太保壽險合作，推出中老年人群專屬的醫療險“家安芯”，將首次投保年齡突破至72周歲。經過一年多的實踐，已成為老年客戶的兜底產品。
醫療自費是商保突破的方向。2023年，用于老百姓看病就醫的直接醫療費用總支出5.7萬億，其中個人自付比例44%，達到2.5萬億。從多層次醫療保障體系建設、有效減輕百姓自費負擔方面判斷，商保僅存量就是一個萬億級的市場。門急診自費比例高、住院自費絕對金額大、醫改后院外自費購藥增長快是亟待解決的三大痛點。2022年我們推出保證續保20年的“藍醫保”，上市至今，受到年輕家庭客群歡迎，用戶平均年齡27歲，累計為兩百萬用戶提供醫療保障。短短兩年內，經歷了兩次大的迭代升級，以及幾十次的優化。在剛剛過去的進博會上，“藍醫保”迎來了第三次重磅升級，新增線上線下門急診，成為行業首款不限疾病全面放開外購藥械的長期醫療險，在服務方面，還首次打通12家公立醫院“醫保+商保”理賠直付，全力降低用戶醫療自費負擔。
帶病人群商保覆蓋缺失。帶病人群總量龐大，根據流行病學統計，全國肺結節患病人群預計已超3億人，每年新增肺癌患者超百萬；超過50%女性存在乳腺異常，每年新增乳腺癌患者超30萬人。此前，此類人群的商業健康險主要由企業職工補充醫療保險、“惠民保”等覆蓋，真正受益的人數較少。四年前我們開始試點，針對乳腺疾病人群推出定制產品“粉紅系列”，通過“保險保障+健康干預”保障女性健康。近期，我們與華西醫院聯合打造行業首創的“肺結節保障式全程管理數字化療法”，以“兩升兩降”為目標，即提升早期肺癌診斷率、提升生存率與生活質量、降低過度診療率、降低死亡率與經濟負擔。該項目將人工智能、數字技術與醫學深度融合，構建AI智慧醫生模型與保障體系，為肺結節患者提供全疾病周期的疾病干預與精準保險保障，切實推動商業健康險向“帶病體”人群延伸，實現從“保健康人”到“保人健康”的轉變。
籌資能力的強弱是商業健康險在多層次醫療保障體系中話語權大小的根本，我們只有緊盯民生需求，以專業創造價值，才能真正增強商業健康險的籌資能力。作為專業的健康險公司，要更積極地發揮首創精神，逐一破解民生痛點，滿足人民群眾日益增長的健康保障需求。
服務增量就是風險減量
守護用戶健康就是健康險的商業模式。從國際經驗看，健康險是個高賠付率險種，保險用戶的健康生存與控制賠付率正相關。健康促進、醫療服務的作用顯而易見，只有把服務生態和內容做實做優，才能守護用戶健康，用戶健康生存時間越久，健康險經營效益越好，全社會的健康風險越低。為社會創造價值，專業健康險公司才能實現可持續發展。
健康險經營要做實服務的密度和深度。從2019年《健康保險管理辦法》，到近期保險業新“國十條”，“健康保險與健康管理的深度融合”始終是行業高質量發展的代名詞。 如何管控用戶疾病風險，早預防、早發現、早治療？如何讓用戶患病后不焦慮、不過度治療、不復發？健康險不僅是財務補償，更應包括健康服務的內涵。我們往往使用保險密度、保險深度來衡量保險行業的發展，而健康險經營更要追求服務的密度和深度。什么是“服務的密度和深度”？衡量的標準應該是健康服務用戶占保險客戶的比重以及健康服務成本占健康保險收入的比重。
服務工具是解決客戶服務需求的必要條件。對于廣大人民群眾來說，看病難、看病貴是普遍面臨的問題；面對健康險理賠，用戶更加需要專業支持。如何用一個工具來滿足千百萬個體用戶的需求？我們剛剛發布了業內首個醫療和理賠一體化工具“醫賠通”，以家庭醫生為基石，串聯起就醫和理賠的全流程，解決“好醫、好藥、好服務”的用戶訴求，讓更多用戶享受優選醫療網絡的便利。截至目前，太平洋健康險在中國內地的直付醫療機構已突破1,200家，步入行業第一梯隊。“醫賠通”既是就醫幫手，幫助重構用戶就醫行為，同時也是理賠助手，把理賠的繁瑣從用戶端轉移到保險公司。一個“醫賠通”工具，切實有效解決了無數用戶需求。
健康服務要圍繞用戶全生命周期。從呱呱墜地到有尊嚴地老去，人在不同生命階段對健康醫療服務的需求是不斷變化的。專業健康險公司要持續強化與醫院、健康服務機構等各方的深度融合，通過自建與合作，形成用戶全生命周期的解決方案。太平洋健康險依托集團優勢，已初步構建線上線下相結合的體檢、醫療、藥品、護工、康復等服務生態。“太醫管家”成為線上醫療服務入口；“源申康復”致力于提供高品質康復服務；“百歲居”提供老年人居家安全照護；推出“青青成長”，以運動為切入點，針對青少年成長發育中的生理、心理等痛點，提供全面、系統的測評、訓練和康復服務，守護青少年健康。
健康險的專業化經營，是一項長期任務，需要耐心和堅持。追趕行業發展大勢，不辜負社會各界的殷切期望，需要首創精神去探索與實干。在實踐中，要聚焦民生痛點，持續豐富產品和渠道，用商保籌資實現用戶財務風險轉移；要做實健康醫療服務，用服務增量實現用戶健康風險減量。這才是健康險公司的“長期主義”。
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